Fyzioterapia pri vývojovej dysplázii bedrového kĺbu u detí
Syndróm vývojovej dysplázie bedrového kĺbu, zahŕňa široké spektrum morfologických odchýlok a z nich vyplývajúcich porúch funkcie, ktoré majú rôznu charakteristiku v priebehu jednotlivých fáz individuálneho rastu a následne prechádzajú do normálneho nálezu alebo závažnejšej patológie.
Pôvodný názov ochorenia luxácia bedra: LCC (luxatio coxae congenita) sa v súčasnosti nepoužíva, pretože dieťa sa nenarodí s vrodeným vykĺbením bedrového kĺbu, ale narodí sa s predispozíciou k tejto luxácii, ktorá, keď je neliečená, môže viesť až k luxácii detského bedrového kĺbu. Preto sa už nehovorí o vrodenej – kongenitálnej dysplázii, ale o vývojovej dysplázii bedrového kĺbu (DDH – developmental dysplasia of the hip). DDH sa môže prejaviť jednoduchou nestabilitou, spôsobenou zvýšenou laxicitou púzdra (spravidla hormonálne podmienenou), subluxáciou alebo luxáciou bedrového kĺbu, alebo závažnou deformitou, vzniknutou následkom nesprávneho spôsobu liečby. Preto je treba tento syndróm považovať za deformitu pôvodne normálne založeného bedrového kĺbu, vznikajúcu vynútenou nepriaznivou polohou dolných končatín či obmedzením pohybu plodu v rámci vnútromaternicového vývoja, či tesne po narodení. Geneticky podmienená je dysplázia acetabula (kĺbnej jamky), ktorá sama o sebe k luxácii nevedie, ale v kombinácii s ostatnými nepriaznivými vplyvmi, dáva podnet k vzniku nestability bedrového kĺbu. Nejde o malformáciu, vzniknutú na podklade zlej genetickej informácie v období orgánogenézy, ale o deformáciu pôvodne normálneho základu.
Diagnóza DDH zahŕňa celé spektrum anatomických abnormalít, od ľahkých dysplastických zmien až po úplnú dislokáciu. Najčastejšou patologickou zmenou u novorodenca s DDH je hypertrofovaný okraj acetabulárnej chrupky v jej hornej, zadnej a spodnej časti. Hypertrofovaný okraj je teda štruktúrou, cez ktorú migruje hlava femoru dnu a von, vyvolávajúc pritom typický, palpačne detekovateľný Ortolaniho príznak.
Etiológia DDH
V súčasnosti sa etiológia vzniku DDH pripisuje faktorom konštitučným (endogénnym), mechanickým (exogénnym), alebo kombinácii týchto faktorov. Medzi konštitučné faktory patria genetické vplyvy, acetabulárna dysplázia, femorálna anteverzia a kĺbová laxicita.
Pri mechanických faktoroch môžu na hlavu femuru, kĺbové puzdro a na acetábulum počas intrauterínneho, perinatálneho a postnatálneho obdobia pôsobiť nepriaznivé mechanické sily a tlaky. Pôrod cisárskym rezom, nadmerná pôrodná hmotnosť bábätka, združené deformity kolien a nôh (pes equinovarus, metatarsus adductus), šikmý krk (torticolis), a fetálno-pelvická dysproporcia, pôrod panvovým koncom, sú všetko argumenty svedčiace v prospech mechanickej a polohovej teórie vzniku DDH.
Klinické vyšetrenie a diagnóza
Prvotný skríning vykonáva po pôrode neonatológ a pri zistení patologického nálezu odosiela novorodenca ihneď k ďalšej diagnostike k ortopédovi. Ortopéd najneskôr do 4. týždňa veku dieťaťa vyšetruje všetkých novorodencov klinicky a sonograficky. Klinické a ultrazvukové vyšetrenie sú základnými vyšetrovacími metódami pri včasnej diagnostike vrodenej dysplázie bedrového kĺbu u detí do jedného roku. Pri niektorých hraničných formách a závažných patologických nálezoch je nutné zhotoviť Rtg snímky. Významným činiteľom dobrého vývoja dysplastických bedrových kĺbov je správne zakladanie plienok a správne balenie. Pokiaľ je diagnostikovaná vrodená dysplázia bedrového kĺbu, zahajuje sa okamžitá konzervatívna liečba u ortopéda. Ten podľa závažnosti nálezu rozhodne o spôsobe liečby alebo odoslanie dieťaťa k trakčnej terapii na lôžkovom oddelení. Medzi 12.-16. týždňom života sa vykonáva kontrolné klinické a sonografické vyšetrenie. Jednoznačne normálny klinický a sonografický nález s vyvinutými epifýzami nevyžaduje ďalšie sledovanie.
Liečba
Včasná diagnostika výrazným spôsobom znížila potrebu operačnej liečby. Abdukčné balenie nemožno považovať za liečenie, skôr za správny spôsob starostlivosti o novorodenca a preventívne opatrenie. Na preventívne balenie novorodencov s voľnou abdukciou a flexiou sú najvhodnejšie jednorazové plienkové nohavičky.
Najpoužívanejšou pomôckou v liečbe DDH u novorodencov sú Pavlíkove strmene (obrázok, 1). Aj keď sa v liečbe využívajú aj iné pomôcky typu Frejkovej perinky alebo von Rosenových dláh, Pavlík „strmienky“ definoval ako pomôcku na dosiahnutie aktívnych pohybov v bedrových kĺboch, a nie ako liečebný princíp. Pohyb považoval za nevyhnutný predpoklad správnej liečby vrodených dysplázií bedrových kĺbov. Pavlíkova metóda si celosvetovo udržala najväčšiu popularitu.
Obrázok 1 Pavlíkove strmene
Liečba dislokácie u detí od 6 do 24 mesiacov veku
Dieťa nad 6 mesiacov veku je pre jeho fyzickú aktivitu ťažké udržať v Pavlikových strmeňoch. Okrem toho tento druh liečby má v neskoršom veku úspešnosť menej ako 50%. Preto je preferovaná liečba v zmysle zatvorenej alebo otvorenej repozície.
Zatvorená repozícia s následnou sadrovou imobilizáciou. Otvorená repozícia vo veku dieťaťa v rozmedzí 6-24 mesiacov je indikovaná pri zlyhaní zatvorenej repozície, pretrvávajúcej subluxácií, interpozícií mäkkých tkanív a pri repozícii, ktorá nie je stabilná v inej ako extrémne abdukčnej polohe.
Fyzioterapia
DDH v neskoršom veku môže spôsobiť ochorenie vývoja hlavy bedrového kĺbu (m. Perthes), poruchy postavenia panvy, obmedzenie torzie panvy pri chôdzi, skoliózu až artrózu bedrového kĺbu. Základy štrukturálnych zmien spôsobia nedokonalú funkciu motorického prejavu. Táto „nedokonalosť“ je viditeľná v rannom období horizontálnej aktivácii svalov (v II. trimenone posturálnej ontogenézy).
Pri poruchách vývoja bedrového kĺbu neideálna propriorecepcia z postavenia kosteného segmentu „nabaľuje“ motorické poruchy panvy, osového orgánu a ramenných kĺbov. Následne si dieťa do svojej ontogenézy zabudováva tzv. náhradné (patologické programy), na ktorých sa bude vzpriamovať i keď nemá porušenú CNS.
Preto je dôležité funkčné vyšetrenie motorického vývoja dieťaťa. U detí do 1 roka vyšetrením stanovíme kvantitu a kvalitu motorického vývoja porovnávaním s ideálnou ontogenézou. U starších detí hodnotíme inšpekciou, palpáciou, meriame rozsahy pohybov a porovnávame so zdravou stranou, meriame obvody a dĺžky dolných končatín, hodnotíme svalovú silu. Dôležitá súčasť fyzioterapeutického vyšetrenia je hodnotenie stoja a chôdze. Často sa u detí s DDH pridružia anomálie ako torticollis, plagiocefália a vrodené deformity nôh ako pes calcaneovalgus, metatarsus adductus a polohový ekvinovarus. Začiatok fyzioterapie by preto mal byť indikovaný ihneď po diagnostikovaní DDH. Postup fyzioterapie závisí od postupu základnej liečby ortopédom a od veku dieťaťa. Zahŕňa kinezioterapiu, fyzikálnu terapiu a svetloliečbu.
Pri konzervatívnej liečbe indikujeme metodiky založené na vývojovej kineziológii (Vojtova metóda), kde sa využívajú polohy reflexného plazenia a otáčania aj vtedy, keď je naložená sadrová dlaha. Pavlíkove strmene i abdukčné plienky počas terapie zložíme. Dôležité je cvičiť niekoľkokrát denne až do obdobia bipedálnej chôdze dieťaťa.
Terapia podľa vývojovej kineziológie
Vplyvom terapie založenej na vývojovej kineziológii vznikajú vo svaloch pravidelné a automaticky aktivované svalové funkcie, ktoré boli obmedzené alebo vyradené abdukčným polohovaním po 6 týždni veku dieťaťa.
Výsledkom liečby sú globálne zmeny držania tela – globálny koordinačný komplex. Pacientom je reflexnou lokomóciou ponúknutý fyziologický koncept, ktorý automaticky (reflexne) prebudí utlmenú alebo blokovanú motorickú schopnosť a hľadá jej integráciu. Reflexnou lokomóciou sa môžu jednotlivé svaly včleniť do procesu motorického vývoja a tím ovplyvnia posturálne držanie.
Výber terapie reflexnou lokomóciou je optimálny pre deti s DDH i pre deti do 1 roka s inými ako ortopedickými poruchami, pre nemožný kontakt s dieťaťom, ktoré nerozumie príkazom terapeuta. S terapiou sa môže začať v čase, keď racionálny kontakt medzi pacientom a terapeutom ešte nie je uskutočniteľný. Skelet, väzivový aparát a väzivové tkanivo sú závislé na vývoji posturálneho svalového aparátu. Držanie tela je priamo úmerné v závislosti od tohto aspektu. Použitím reflexnej lokomócie sa posunie ťažisko tela, ktoré ovplyvní a mení zaťaženie končatín a tým prichádza k stimulačnému, formatívnemu a rastovému vplyvu. V menovaných oblastiach dochádza k väzomotorickým reakciám, ktoré sú regulované na spinálnej úrovni, predĺženou miechou až najvyššími subkortikálnymi a kortikálnymi centrami.
Aktiváciou vzorov reflexnej lokomócie sa zapoja tie svalové súhry, ktoré sa nemohli aktivovať vplyvom propriorecepcie u detí s DDH. Týmto spôsobom je možné „trénovanie“ svalových funkcií nezávislých na sile pohybu, ale závislých na jeho koordinácii a ekonomike.
Autor článku: doc. PhDr. Elena Žiaková, PhD. mim. prof.