Paréza brachiálneho plexu
Plexus brachialis je spleť nervových vlákien, ktoré vedú do hrudníka, ramena, predlaktia a ruky. Brachiálny plexus je uložený relatívne pod povrchom a je krytý len mäkkými tkanivami a svalmi krku (m. scalenus anterior), claviculou a v dolnej časti pectorálnymi svalmi. Na krku prebieha v interscalenovom uhle, tvorený m. scalenus anterior, m. scalenus medius a 1. rebrom. Plexus potom prechádza pod claviculou a pod šlachou m. pectoralis minor k axile. Časť leží na pľúcnom hrote až cez 1.rebro. S plexom úzko súvisia aj cievy pod kľúčnou kosťou.
.
Typy poranení brachiálneho plexu
Na základe kombinácie klinického obrazu a anatomického priebehu delíme poranenia na parézy dolného typu (C8-Th1) a parézy horného typu (C5-C6, výnimočne aj C7).
.
Klinické prejavy parézy dolného typu
– paréza (čiastočné ochrnutie) drobných svalov ruky, flexorov prstov, porucha citlivosti na ulnárnej strane predlaktia a ruky. Môže sa objaviť aj lézia krčného sympatika s Hornerovým syndrómom.
.
Klinické prejavy parézy horného typu
– prejaví sa oslabením abduktorov a extrarotátorov v ramene, flexiou v lakti a supinácie. Paretické sú svaly okolo lopatky a čiastočne aj extenzory predlaktia a lakťa. Porucha citlivosti je nad m.deltoideus, na vnútornej strane paže a radiálnej strane predlaktia. Pri rozšírenej paréze o C7 sú paretické extenzory predlaktia, zväčša je úplne paretický m. triceps, m. pronator teres a m.flexor carpi radialis.
.
Ak je plexus poranený na iných miestach ako sú korene, klinicky obraz je modifikovaný. Pri postihnutí horného kmeňa je klinický obraz podobný ako pri paréze horného typu z lézie C5,C6, ale je zachovaná funkcia svalov inervovaných z n. dorsalis scapule, n. thoracicus longus a n. suprascapularis. Preto je dôležité vyšetrenie EMG a svalový test na funkciu m. rhomboidei a m. serratus anterior.
.
Plexus brachialis je veľmi zraniteľný kvôli tomu, že je relatívne povrchovo uložený, blízko kostí a kvôli vzájomnej mobilite ramena a krku.
.
Okrem toho, že plexus brachialis môže byť poškodený trakciou, alebo rôznymi druhmi tráum, ďalšou skupinou sú popôrodné parézy brachiálneho plexu u novorodencov.
.
Rizikovým faktorom je pôrodná hmotnosť (nad 4500g) a atypická poloha plodu.
.
Fyzioterapia u detí s parézou plexu brachialis
Cieľom fyzioterapie u dieťaťa je zaistiť čo najkvalitnejší výsledok, zaistiť funkčnosť celej hornej končatiny, tzn. flexia ramena nad horizontálu a minimalizovať negatívny vplyv na chrbticu (brániť vzniku skoliózy). Funkčná horná končatina znamená, že je schopná vykonať pohyb nad transverzálnu rovinu bez súhybu trupu a je schopná vykonať činnosť.
.
Držanie paretickej hornej končatiny
.
M. serratus anterior predstavuje veľký terapeutický problém. M. serratus anterior je pri všetkých hybných poruchách veľmi rýchlo vyradený z funkcie. Pri fyzioterapii parézy brachiálneho plexu je veľmi dôležité mať medzi inými cieľmi aj tento sval a to z niekoľkých dôvodov:
• m. serratus anterior zabezpečuje spojenie hrudníka s ramenným pletencom a bez jeho funkcie nie je možné docieliť zdvihnutie hornej končatiny nad transverzálnu rovinu a do abdukcie
• je súčasťou svalového reťazca v zmysle skríženého pohybu. Pokiaľ nie je funkčne zaradený, akákoľvek hybnosť dieťaťa bude asymetrická a bude ohrozené skoliózou
• čas na zaradenie m. serratus anterior je obmedzený. Je potrebné zaradiť ho do funkčnosti, než sa trup zdvíha do vertikály (6M). Dieťa vzpaží ruku nad transverzálnu rovinu prvý krát vo veku 4,5 mesiaca, vtedy už vieme ako bude horná končatina funkčná
.
Na parézu brachiálneho plexu sa môžeme pozrieť aj z iného uhla. A tým je lopatka. Kvalitné zaradenie lopatky určuje kvalitu pohybu celej hornej končatiny. Pohyb lopatky pri tejto diagnóze je vždy menej harmonický a má tendenciu pohybovať sa kraniálne a do abdukcie. M. trapezius dolná časť pohybuje s lopatkou kaudálne a jeho antagonista m. trapezius horná časť je podmienkou pre aktivitu extrarotátorov ramena. Ak nespolupracujú prevažuje intrarotácia. Z čoho vyplýva, že sa skracuje m. teres major, m. pectoralis major a m. biceps brachii. Na končatine prevažuje aj flexia v lakti. M. deltoideus a ďalšie svaly ramena majú zníženú trofiku a funkciu.
.
Decentrácia ramenného kĺbu sa prejavuje aj znížením kvality a obmedzenie pohybu v lakti a v zápästí. Problémy v zápästí nie sú dôsledok parézy dolného typu, ale jedná sa o insuficienciu v súvislosti s decentrovaním ramenného kĺbu.
.
Komplikácie, ktoré sprevádzajú diagnózu paréza brachiálneho plexu:
– absencia abdukcie a extrarotácie v ramene vo veku 6 týždňov
– flexia v lakti nastupuje skôr ako abdukcia a extrarotácia ramena
– luxácia alebo subluxácia hlavičky radia
– porucha inervácie sympatika
.
Terapeutický postup
Fyzioterapia pri paréze brachiálneho plexu nie je jednoduchá. Dosiahnutie bipedálnej lokomócie nie je problém, zväčša v rovnakom veku ako u zdravého dieťaťa.
.
Okrem cvičenia Vojtovej metódy je dôležité poranenú hornú končatinu správne polohovať a správne s dieťatkom manipulovať. Horná končatina na strane parézy nesmie nikdy visieť a v úplných začiatkoch je vhodné ruku fixovať k telu dieťaťa, tak ako dospelému so zlomeninou ruky.
.
Nie je vhodné rozcvičovať hornú končatinu v zmysle zväčšovania rozsahu pohybu, nakoľko aj tieto pohyby sa u detí vyvíjajú a ani zdravé dieťa nemá plný rozsah pohybu v kĺboch ako dospelý človek. Pasívnym zväčšovaním rozsahu pohybu zvyšujeme riziko luxácie, či iného zhoršenia poranenia.