Postupy fyzioterapeutickej intervencie u predčasne narodeného dieťaťa

Ešte pred dvadsiatimi rokmi sa za životaschopné považovali iba deti s pôrodnou hmotnosťou nad jeden kilogram a aj tie boli veľmi ohrozené najrôznejšími závažnými komplikáciami. Významné svetové pracoviská udávajú v hmotnostnej kategórii pod 500g približne 10 % prežívajúcich novorodencov, v kategórii 700-800g 60% a nad 1000g až 93% prežívanie nedonosených detí. S deťmi veľmi nízkej pôrodnej hmotnosti (klasifikáciu podľa hmotnosti zobrazuje tabuľka 1 pretrvávajú aj neskoršie určité problémy hlavne vývojové poškodenie CNS, výrazné poškodenie CNS (mentálna retardácia, cerebrálne poškodenie), senzorické poruchy (strata sluchu, poruchy vízu), alebo minimálne mozgové poškodenie (poruchy reči, pozornosti, správania, hyperaktivita a pod).

Častejší je aj výskyt retinopatie nedonosených detí, chronických pľúcnych ochorení a oneskorený rast. Predčasne narodení novorodenci majú špecifické nároky na zabezpečenie optimálneho prostredia umožňujúceho samostatnú existenciu a postupnú adaptáciu jednotlivých systémov. Celková prognóza dieťaťa, čo sa týka jeho zdravia v budúcnosti, však závisí od každého prípadu zvlášť. Musí sa brať do úvahy veľa faktorov a včasná fyzioterapia by mala byť súčasťou starostlivosti.

.

Hadley (1999) klasifikuje predčasne narodených novorodencov podľa hmotnosti. Medzi novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou zaraďujeme nedonosené deti a hypotrofické deti. Za nedonosené dieťa sa považuje také, ktoré sa narodilo predčasne, t.j. pred 37.týždňom gravidity. Ak nie je možné určiť dĺžku gravidity presne, ide o dieťa, ktoré má pôrodnú hmotnosť 2500 g a menej. Uvedené rozdelenie nie je presné, pretože donosené dieťa môže mať pôrodnú hmotnosť menšiu ako 2500 gramov napr. dieťa hypotrofické, a naopak nedonosené dieťa diabetickej matky môže mať pôrodnú hmotnosť viac ako 2500 g. Príčiny nedonosenosti môže byť z ochorenia matky (ochorenia srdca, obličiek, gestóza, anomálie rodidiel, placenty, neúmerná namáhavá práca, fyzická či duševná záťaž, alebo zo strany dieťaťa ako viac početná gravidita, malformácia plodu, infekcia plodu. U novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou pozorujeme známky anatomickej a funkčnej nezrelosti. Za známky anatomickej nezrelosti považujeme dlhé štíhle končatiny, chabá, zvraštená koža živočervená, edémy lokalizované i generalizované, novorodenecké mazivo chýba, alebo je len v kožných záhyboch, lanugo pokrýva chrbát, ramená, paže, stehná, fontanely sú málo priestorné, vlasy riedke, málo ohraničené, riasy väčšinou chýbajú, mäkké chrupavky ušných boltcov, malý poddajný hrudník, mamily sú len pigmentované škvrny, bez hormonálnej reakcie, chabá brušná stena s pozorovateľnou peristaltikou, diastáza mm.recti, nezostúpené testes, malé pysky u dievčat nie sú kryté veľkými. Známky funkčnej nezrelosti sa manifestujú ako predĺžená doba adaptácie funkcie dýchania, krvného obehu, fyziologický úbytok na hmotnosti je väčší a trvá dlhšie, dlhšie trvajúca a intenzívnejšia žltačka, ako prejav insuficiencie pečene, nižšie hodnoty faktorov hemokoagulácie, nedokonalá riadiaca funkcia CNS, dýchanie je rýchlejšie a plytšie, abdominálneho typu so skráteným výdychom, podchladzovanie, krvácanie (porucha rovnováhy medzi činiteľmi koagulačnými a inhibičnými), zmiešaná respiračno-metabolická acidóza (buď hneď alebo neskoršie po 2 až 3 týždňoch), znížená odolnosť voči infekciám, sklony k edémom, poruchy pri prijímaní potravy (GIT nie je pripravený hlavne na trávenie tukov, kapacita žalúdka je malá, množstvo žalúdočných štiav je znížené).

.

Hypotrofický novorodenec je taký novorodenec, ktorého pôrodná hmotnosť i ostatné rozmery nezodpovedajú dĺžke gravidity. Dôvodom hypotrofie môžu byť poruchy výživy plodu, riziková gravidita, gestóza matky, hypertenzia, podvýživa matky, silné a opakované krvácanie v gravidite, viacpočetná gravidita, genetické poruchy plodu (m. Down), na hypotrofiu plodu myslíme vtedy, keď prírastok hmotnosti matky počas gravidity je menej ako 7 kg. Deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou sú ohrozené pneumopatiou, neskorým asfyktickým syndrómom, hyperbilirubinémiou s možnosťou hyperbilirubinemickej encefalopatie, anémie, hernie, retinopatie.

 .

Pre porovnávanie vývoja nezrelého novorodenca s dieťaťom, ktoré sa narodilo v termíne pôrodu, je nutné jeho vek (chronologický vek = vek od narodenia) korigovať. To znamená, že od chronologického veku dieťaťa je potrebné odpočítať počet týždňov, resp. mesiacov, o ktoré prišlo na svet skôr. Napríklad dieťa, ktoré sa narodilo o 3 mesiace skôr, bude vo veku 6 mesiacov svojím vývojom zodpovedať 3-mesačnému dojčaťu. Hovoríme potom o korigovanom veku. Po stránke somatickej dosahujú normy donosených detí v 4-6 rokoch, deti pod 1500 g bývajú značne oneskorené, časté sú drobné postihnutia CNS 20%, prítomné môžu byť poruchy inteligencie a správania.

.

Zložité pohybové programy sú geneticky fixované ako rámcové špecifické programy. Po narodení sa vplyvom vonkajšieho prostredia modifikujú a adaptujú. Vieme, že centrálny program, ktorý zabezpečuje automatické ovládanie tela a jeho držanie je vytvorený vo veku 3 mesiacov dieťaťa. Prostredníctvom zrenia programu sa začína uplatňovať synchrónna aktivita medzi svalmi s antagonistickou funkciou tzv. svalová koaktivita. Prostredníctvom tejto vyváženej funkcie dochádza v oblasti chrbtice a periférnych kĺbov k nastaveniu polohy umožňujúce symetrické funkčné osové zaťaženie kĺbov. Tento kineziologický model držania je základom celého ďalšieho posturálneho vývoja – sedu, lezenia, chôdze. Tvorí základ budúcich motorických schopností a možností. Jeho neoddeliteľnou súčasťou je automatické včlenenie posturálnych, antigravitačných a fázických mechanizmov ako základných kameňov motorických schopností. Predčasne narodené dieťa sa rodí s nezrelým CNS, tak ako donosené dieťa, ale jeho adaptácia na podnety vonkajšieho prostredia je labilnejšia. Nezrelosť motoriky sa prejavuje nevyváženosťou vykazovaných pohybových vzorov v periódach spánku a bdenia. Postúra dieťaťa sa stáva nestabilná, na akékoľvek neprimerané podráždenie reaguje nekoordinovaným pohybom. Môže nastať i druhá situácia, keď dieťa na daný podnet nereaguje, je apatické, spavé, neprejavuje žiadny motorický kontakt, nie je schopné zmeniť polohu a pohyb, zostáva v nekvalitnej postúre. Tak vzniká základ svalových dysbalancií, niektoré svalové skupiny sú preťažované iné nemajú možnosť uplatniť svoju funkciu. Tieto funkčné poruchy majú tiež svoj kineziologický obraz v periférnom myoskeletárnom systéme (svaly, kĺby). Tento obraz je odlišný ako optimálna funkcia fyziologického novorodenca a dojčaťa. Novorodenci, narodení medzi 28. a 32. týždňom, majú svalový tonus znížený, chýba flekčné držanie končatín, ktoré je nahradené hyperabdukciou bedrových kĺbov s dorzálnym ťahom panvy a následnou kyfózou v torakolumbálnom prechode. Hlava je uložená v reklinácii v krčnej chrbtici, rotovaná na jednu stranu – predilekcia a dieťa nemá silu ju pretočiť. V chudobnej spontánnej motorike prevažuje abdominálne dýchanie nad kostálnym, čo spôsobí nerozvinutie hrudníka a paradoxné dýchanie. Tento typ dýchania je z hľadiska motorického vývoja neideálny a charakterizuje ho zväčšujúca sa kyfóza v torakálnej chrbtici s vyklenovaním brušnej steny pri inspíriu a prepadávaním hrudníka. Horná časť hrudníka vystupuje kraniálne a bránica sťahuje obidva úpony k sebe. Spolu s nezrelým skeletom rebier vzniká Harisonova ryha s diastázou brušných svalov. Posturálne schopnosti nezrelého novorodenca sú ohrozené už problémom s dýchaním i bez neurologických komplikácií. V orofaciálnej oblasti pozorujeme zníženú mimiku, nedostatočné sacie a hltacie funkcie. Nastupuje spomalenie až stagnácia senzomotorického vývoja.

.

Terapia využíva dôležitých poznatkov z oboru neurofyziológie a riadenia motoriky. Využívajú sa techniky, ktoré pôsobia na motorický i psychický systém a pracujú s pohybovým systémom v globálnych motorických programoch. V ranom období sa využívajú prvky techniky bazálnej stimulácie, polohovanie, dojčenská masáž, orofaciálnej stimulácie. V ambulantnej starostlivosti sú využívané techniky kinezioterapie podľa vývojovej kineziológie (reflexná lokomócia podľa Vojtu, Bobathov koncept), respiračnej fyzioterapie, exteroreceptívnej facilitácie a inhibície podľa Hermachovej, mäkké techniky.

.

Bazálna stimulácia je komunikačný, interakčný a vývoj podporujúci stimulačný koncept, ktorý sa orientuje na všetky oblasti ľudských potrieb. Podporuje primeraný prísun podnetov z vlastného organizmu a tiež z okolia. Týmto podporuje udržanie hustoty dendritickej arborizácie a vznik nových dendritických spojení medzi neurónmi Teoretická základňa konceptu je založená na predpokladoch neurofyziologického modelu vývoja, genetických prvkoch vývojovej psychológie, poznatkov fyzioterapie (predovšetkým Bobathovej konceptu), psychológie a pedagogiky. Základnými prvkami konceptu je pohyb, komunikácia a vnímanie a ich úzke prepojenie. Medzi techniky konceptu, využívajúce sa v neonatológii môžeme zaradiť prvky základnej stimulácie i prvky nadstavbovej stimulácie. K základnej stimulácii patrí somatická stimulácia (orientácia na postihnutú stranu, polohovanie), vibračná stimulácia (hladenie, masáže a pod), vestibulárna stimulácia (polohovanie hlavy). Nadstavbovú stimuláciu tvorí optická stimulácia, auditívna stimulácia (počúvanie kaziet, rozprávok), taktilne – haptická stimulácia, olfaktorická stimulácia, orálna stimulácia.

.

Dojčenská masáž podporuje zdravý vývoj dieťatka, stimuluje krvný obeh, posilňuje imunitu, zlepšuje spánok, rozvíja motoriku a v neposlednom rade prináša potešenie a uvoľnenie. Nehovoriac o pozitívnom intímnom prepojení matky s dieťaťom.

.

Polohovanie je neoddeliteľnou súčasťou terapie, aj keď nie je aktívnou formou manipulácie. V prvej polovice tehotenstva keď má fetus dostatok miesta pre pohyb. V druhej polovice tehotenstva má miesta stále menej obklopený plodovou vodou. Maternica v tomto období dáva dieťati predovšetkým v posledných 6 týždňov viacej opory a istoty. Nenecháva mu už viacej priestoru pre pohyblivosť. Predčasne narodené dieťa má skrátením vývojovej fázy v matkinom tele deficit zrenia. Mimomaternicové prostredie neumožňuje dieťaťu možnosť aktivity odstrčenia, a možnosť opory hlavy, trupu a končatín. Tým chýba senzorický podnet, ktorý je potrebný k vnímaniu vlastného tela. Dieťa si s ťažkosťou buduje svalové napätie proti pôsobeniu gravitácie. Týmto nedostatkom vznikajú kompenzačné pohybové vzory. Preto je dôležité u predčasne narodených detí prispôsobiť prostredie ako predpoklad pre normálny motorický a senzomotorický vývoj polohovaním. Polohovanie sa prispôsobuje miestu, kde je dieťa umiestnené, v inkubátore, v postieľke. Novorodencovi je ponúknutá možnosť opory o hlavu, trup a končatiny. Môže byť v polohe na chrbte alebo na boku v embryonálnej polohe. Nastavením flekčného postavenia končatín pomocou polohy „hniezda“, zrušíme neideálnu aferentáciu z hyperabdukčnej polohy dolných končatín.

.

Orofaciálna stimulácia podľa konceptu Castillo-Morales – aktivácia a regulácia orofaciálnych funkcií (sania, hltania, kontrola slinenia, žuvania, mimiky a hltania). Aktivuje sa kompletná orofaciálna muskulatúra s cieľom dosiahnuť fyziologické funkcie porovnateľné s donosenými deťmi (sacie a hltacie).

.

Kontaktné dýchanie, pri ktorom ruky terapeuta vedú a stimulujú dýchacie pohyby dieťaťa. Terapeut musí zachytiť frekvenciu a rytmus dýchania, striedanie nádychu a výdychu. Technika sa prevádza dlhodobo na jednom mieste hrudníku a väčšinou sa kombinuje s polohovaním / zmenami polohy, s manuálnou vibráciou vo výdychovej fázy dychového cyklu a mäkkými technikami, uvoľňujúce kožu fascie a svaly. Cieľom týchto techník je prehĺbenie dýchacích pohybov a zlepšenie pohyblivosti hrudníku s následným rozpustením a odstránením sekrétu. Priaznivo pôsobí na zmenu priesvitu bronchov a zrýchlenie prúdenia vzduchu v dýchacích cestách, ich rozšírenie a roztiahnutie pľúcneho tkaniva.

.

Cieľom kinezioterapie – pohybovej terapie je potlačenie patologických reflexných mechanizmov, podpora posturálnych reflexov a integrácia antigravitačných a fázických mechanizmov. Pri terapii prostredníctvom reflexnej lokomócie, sú modely abnormálnej posturálnej reaktivity nahradené ideálnymi parciálnymi modelmi z novorodeneckého obdobia. Terapia prematúrnych novorodencov má ťažisko v aktivácii zón s následným ovplyvnením satia, hltania, dýchania a vylučovania. Nastupuje ihneď po stabilizovaní vitálnych funkcií. Počas terapie sledujeme zmenu šírky rebier, frekvenciu dýchania, spontánnu rotáciu hlavy. Aktivácia by nemala presahovať časový horizont 5 minút. Už počas hospitalizácie kladieme dôraz na aktiváciu dieťaťa rodičmi, resp. matkou, pod vedením vyškoleného fyzioterapeuta. Reakcie plodu na bolesť dozrievajú okolo 29.gestačného týždňa, nezrelé dieťa je citlivejšie na bolesť ako zrelé, ale reaguje na bolestivý výkon menej výraznou zmenou správania (mimika, pohyby končatín), ale distress sa dá zaregistrovať zmenou tlaku O 2, CO 2, srdečnou frekvenciou, zmenou rytmu dýchania, avšak návrat ku východiskovým hodnotám trvá dlhšie ako deťom donoseným. Literatúra uvádza, že v neskoršom veku u predčasne narodených detí sú pozorovateľné poruchy koncentrácie a psychomotorický nepokoj ako dôsledok nadmernej stimulácie nezrelého mozgu. Ten nie je pripravený po narodení na príjem množstva informácií. Toto pozorovanie viedlo k vytvoreniu Mini Handlingu ako súčasť Bobathovej konceptu.

.

Cieľom Handlingu je redukovať množstvo prichádzajúcich podráždení odpovedajúcich úrovni vývojového veku. (tlmenie svetla, hlasných prejavov, poplašných situácii, rôznych situácií napr. odber krvi v dobe keď je dieťa v bdelom stave). Je treba dodržiavať pokoj ak dieťa spí a nestimulovať ho bazálnou stimuláciou. Bobathovej koncept využíva i dotykovo – kinestetickú manipuláciu v ranom období, čo zahŕňa systém manuálnych kontaktov, pôsobiacich na kľúčové body tela (ramená, panva, sternum, chrbtica) dieťaťa, ktoré vedú k tlmeniu nežiaducich reflexov, regulácii tonusu a ovplyvneniu kompenzačných mechanizmov v spontánnom pohybe. Tým sa podporuje tvorba normálneho pohybového vzorca a hlavne sa podporuje správny senzorický vnem podľa veku dieťaťa. Dôležitý aferentný vstup, Bobathovej koncept považuje východiskovú postúru (polohovanie) dieťaťa, v ktorej dokáže uplatniť fázické funkcie.

.

Hermachovej hladkacia metóda manipulácie mäkkých tkanív je cielená na kožu, fascie a svaly. Cieľom je optimalizovať svalové napätie a následne funkciu exteroreceptívnou facilitáciou (hladením), kĺbnou stabilizáciou a dychovou terapiou.

.

Špeciálna metodika manuálnej medicíny, ktorá ovplyvňuje reflexné zmeny v svaloch a podkoží, s cieľom zníženia svalového napätia a uľahčenia následnej mobilizácie či manipulácie. U nedonosených detí sa využíva aj celkom ľahký dotyk kože prstom tzv. podprahová stimulácia.

.

Autor článku: doc. PhDr. Elena Žiaková, PhD. mim. prof.